Plano não pode negar tratamento indicado
Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico, mesmo fora do rol da ANS, se for essencial e não houver alternativa eficaz
Em geral, um plano de saúde não pode negar tratamentos prescritos por um médico, especialmente se o tratamento for reconhecido pela medicina como eficaz e estiver dentro da cobertura contratual do plano.
A recusa pode ser considerada abusiva, especialmente se o tratamento for essencial para a saúde do paciente. Havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados.
A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de suposta não inclusão no rol de procedimentos.
Com tal entendimento, o desembargador José Luiz Mônaco da Silva, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), negou seguimento ao recurso de uma operadora condenada em 1ª instância a custear tratamento de uma criança com paralisia cerebral.
Segundo o desembargador, o rol de procedimentos da agência é exemplificativo. Por isso, prevalece o entendimento de que se trata de cobertura obrigatória mínima. O magistrado mencionou entendimento constante da Súmula 102 do TJ-SP, que diz que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Para ele, “mesmo que parte do referido tratamento não conste no rol da ANS, a recusa de custeio é abusiva e fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no Código de Defesa do Consumidor”.
Além disso, ressaltou que a operadora não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, situação que autoriza de forma excepcional a cobertura.
“Dessa forma, impõe-se a cobertura integral do tratamento prescrito, na rede credenciada, desde que em clínica no município onde reside o beneficiário. Na hipótese de inexistência de clínica e profissionais qualificados onde reside o menor, mostra-se correta a determinação de cobertura integral do tratamento particular, não havendo falar em reembolso nos limites do contrato.”
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