Mais de 2 mil buscam ajuda contra planos de saúde no ES
Usuários de operadoras no Estado recorreram à ANS neste ano após pedidos de exames, tratamentos e remédios serem negados
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A negativa de cobertura, por parte dos planos de saúde, para tratamentos médicos tem levado pacientes a recorrerem à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contra as operadoras em busca de amparo.
Somente até julho deste ano, de acordo com a ANS, foram 2.208 reclamações recebidas pela agência sobre negativa de cobertura, registradas por beneficiários do Estado. Em 2022, 2.990 queixas foram registradas.
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Uma das operadoras, com atuação no Estado, tem 942 reclamações na ANS apenas neste ano, sendo que no ano passado foram 985.
Muitas das queixas se referem a problemas com carência, reembolso, rede conveniada, rol de procedimentos e outras autorizações.
Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e estabelecidos em contrato.
A agência esclarece que eventual prática em desacordo por parte da operadora pode ser considerada negativa de atendimento, levando à abertura de processo administrativo sancionador.
O advogado e especialista em Direito Médico Décio Oliveira observa que a judicialização de demandas que envolvem os planos de saúde estão aumentado a cada ano.
Nos casos de negativas pelo plano de saúde, o advogado orienta acionar os órgãos de proteção ao consumidor.
“Isso para denunciar a conduta ilegal da operadora. Ao se tratar da necessidade de procedimento, medicamento e tratamento, a via judicial é a única alternativa”, orienta.
A advogada Maria Luíza Vasconcelos, do Brum Kuster, Marques e Fragoso Advogados, orienta também que o paciente verifique, antes de mais nada, a justificativa para a negativa.
“O plano de saúde deve fornecer justificativa clara e amparada por cláusula do contrato feito com o usuário ou do dispositivo de lei. Em seguida, é necessário fazer a verificação no contrato assinado com o plano. Essa análise precisa ser feita de forma minuciosa e atenta à justificativa do plano”.
Medicamento solicitado é negado
Um designer, de 45 anos, que preferiu não se identificar, tem a doença de Crohn e faz uso, há dois anos, de um remédio de alto custo, chamado Stelara, injetável, aplicado todo mês no setor oncológico da operadora.
Ele contou que, para utilizar o medicamento, vai todo mês à loja do plano de saúde pedir autorização. “Desde janeiro, estava utilizando a medicação a cada quatro semanas, conforme orientação da minha médica gastroenterologista, já que o problema no intestino se agravou. Mas em julho negaram o remédio, alegando que a forma de uso não está em conformidade com a bula”, conta.
Cada dose do remédio, de 90 mg, custa cerca de R$ 35 mil. “Sem o medicamento, a doença desestabiliza, sinto dores e a inflamação no intestino aumenta, o que pode causar hemorragia, novas úlceras e até mesmo câncer”, relata.
Operadora diz que cumpre normas da Agência Nacional
Por nota, uma operadora de saúde do Estado, que tem 942 reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) neste ano, explicou que a “ANS é responsável por regular os prazos máximos de atendimento para a liberação de exames. Procedimentos e tais normas são rigorosamente cumpridas por nós”.
A operadora disse ainda que “mantém o compromisso de garantir a saúde e o bem-estar dos seus beneficiários e que está trabalhando continuamente para melhorar a transparência e a comunicação em relação aos seus processos e diretrizes para solicitações de autorizações”.
Em relação ao paciente que teve o remédio para a doença de Crohn negado, a operadora não deu retorno. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) foi procurada, mas não se manifestou até o fechamento desta edição.
Entenda
Multa chega a R$ 250 mil
Reclamações
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu somente neste ano, até julho, 2.208 reclamações contra operadoras de planos de saúde do Estado. Em 2022, foram registradas 2.990 queixas.
Muitas das queixas se referem a problemas com carência, reembolso, rede conveniada, rol de procedimentos e outras autorizações.
a ANS é o principal canal de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde no País.
Rol de procedimento
A ANS informou que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e estabelecidos em contrato.
a eventual prática em desacordo por parte da operadora pode ser considerada negativa de atendimento, levando à abertura de processo administrativo sancionador.
Esse processo poderá, conforme a legislação vigente, resultar na possibilidade de aplicação de multa.
Multa
Se a operadora deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei (artigo 101 da Resolução Normativa (RN) 489/2022), a multa prevista é de R$ 80 mil.
Se a operadora deixar de garantir ao beneficiário obrigações de natureza contratual (artigo 102 da RN 489/2022), a multa é de R$ 60 mil.
Se a operadora deixar de garantir ao beneficiário cobertura exigida em lei nos casos de urgência e emergência e para remoção (artigo 103 da RN 489/2022), a multa é de R$ 250 mil.
Suspensão
A operadora também poderá ter a comercialização de planos suspensa temporariamente em decorrência de reclamações registradas nos canais de atendimento da Agência sobre a falta ou demora de cobertura.
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