Mais reclamações contra reajuste de planos de saúde
Somente este ano, 1.814 foram registradas no Estado
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Os planos de saúde no Brasil estão na mira dos consumidores. De janeiro a março deste ano foram mais de 92.693 mil reclamações gerais recebidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O aumento foi 35% maior do que as 68.347 reclamações recebidas em 2023, no mesmo período. Somente queixas contra reajustes e mensalidades, a ANS registrou 3.153, entre janeiro e março de 2023, contra 4.029 neste ano, um aumento de 27%.
No Espírito Santo, as reclamações deste ano já somam 1.814 contra 1.410 de 2023. Os registros contra reajustes saltaram de 87 para 119 neste ano.
Ao contrários dos planos individuais, que têm reajuste definido em um teto máximo, os planos coletivos recebem o reajuste conforme a negociação entre a operadoras e as empresas, segundo o presidente da Comissão da Saúde Pública e Suplementar da Ordem dos Advogados do Brasil - Seccional Espírito (OAB-ES), Marcus Luiz Moreira Tourinho.
“O percentual de aumento deve ser justificado pela companhia, fundamentado em cálculos que devem ser disponibilizados para análise da contratante”.
Marcus explica ainda que além da variação de custo médico-hospitalar e faixa etária, a sinistralidade compõem a formação dos preços.
“ A sinistralidade é um reajuste aplicado quando a despesa anual com os sinistros (atendimentos cobertos) supera determinado percentual de receita para o mesmo período. Deve estar previsto no contrato de forma clara e expressa, além de ter cálculo atuarial que justifique sua aplicação”.
A diretora-geral do Procon-ES, Letícia Coelho Nogueira, esclarece que os consumidores devem estar atentos ao índice de reajuste aplicado. “E, em caso de dúvidas ou suspeita de abusos, devem procurar o Procon com o contrato do plano de saúde e a fatura para análise”, orientou.
Além das reclamações sobre reajustes, o advogado George Alves, vice-presidente da Comissão de Direito do Consumidor da OAB-ES, chama atenção para as queixas frequentes sobre o cancelamento unilateral de planos de saúde coletivos.
“Como a lei prevê proibição de rescisão contratual injustificada apenas para os planos individuais, as operadores intensificaram as rescisões dos planos coletivos que não sejam mais economicamente interessantes para as operadoras do plano de saúde”.
Nova lei deve evitar cancelamentos de contrato
Nos últimos dias têm ganhado destaque a quantidade de consumidores que têm reclamado dos cancelamentos de contratos e até mesmo da exclusão de beneficiários, como idosos e pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Para barrar esses cancelamentos, a nova Lei dos Planos de Saúde deve ser votada ainda este ano na Câmara dos Deputados. Enquanto a votação não ocorre, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, entrou em acordo com representantes de planos de saúde para que as operadoras suspendam os cancelamentos unilaterais de contratos com beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar explicou que no caso de planos de contratação individual ou familiar, as operadoras não podem fazer a exclusão de beneficiários à sua revelia, apenas em casos de fraude ou inadimplência.
Já no caso de planos coletivos (empresariais e por adesão), cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos.
O advogado Marcus Luiz Moreira Tourinho explica que, seja por qual motivo for, o plano de saúde não pode recusar a contratação de seus serviços por um novo cliente, ainda que o consumidor esteja endividado, possua uma doença preexistente ou seja idoso.
“A recusa, nestes casos, é entendida como seleção de risco e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, além de ser vetada pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS)”.
O advogado George Alves ressalta que também é importante a criação de lei que defina uma padronização de cláusulas de reajuste em todos os contratos coletivos, que defina um único índice, por operadora, a planos coletivos de adesão.
O outro lado
Acordo
Por nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representante de operadoras de planos de saúde, informou que suas associadas participaram de entendimento conduzido pelo presidente da Câmara, Arthur Lira, em reunião realizada no último dia 28.
Ficou acertado que serão mantidos os planos coletivos por adesão em vigor e revertidos eventuais cancelamentos dos planos de beneficiários em tratamento continuado.
No encontro, segundo a Federação, também foram debatidos problemas que afetam a sustentabilidade da saúde suplementar, como a lei que passou a considerar exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, o estabelecimento de coberturas ilimitadas para terapias e a ocorrência de fraudes.
Saiba mais
Reclamações na ANS
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é a agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
Todo usuário de plano pode buscar o órgão para registrar uma reclamação, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), forma amigável de solução de conflitos.
Ela é uma ferramenta criada para agilizar a solução de problemas relatados pelos consumidores.
Por meio dela, a reclamação registrada nos canais de atendimento da ANS é automaticamente enviada à operadora responsável. Com registro da reclamação, a operadora deve apresentar resposta em até 10 dias úteis.
Se o problema não for resolvido pela NIP e se for constatada infração à legislação do setor, será instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacandose, dentre elas, a aplicação de multa.
- Canais de atendimento
A agência orienta o usuário que estiver enfrentando problemas de atendimento para que procure, inicialmente, sua operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos seguinte canal de atendimento: pelo número 0800 701 9656. Pode ser feito de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados.
- Procon ES
Os atendimentos são realizados na sede do Procon-ES, localizada na avenida Jerônimo Monteiro, 935, Centro, Vitória, de segunda a sexta-feira, mediante agendamento pelo site agenda.es.gov.br.
Outra unidade do Procon-ES está localizada na Unidade Faça Fácil, em Cariacica, que atende de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h, e, aos sábados, até as 13 horas, mediante agendamento no site facafacil.es.gov.br.
Também é possível registrar reclamações pelo Atendimento Eletrônico, disponível no site procon.es.gov.br.
- Rescisão de contratos de planos de saúde tem regras
As regras de rescisão/cancelamento de contratos ou de exclusão de beneficiários de contratos de planos de saúde são estabelecidas pela Lei 9.656/98 e pelas normas da Agência.
No caso de planos de contratação individual/familiar, as operadoras não podem fazer a exclusão de beneficiários à sua revelia, apenas em casos de fraude ou inadimplência.
No caso de planos coletivos (empresariais e por adesão), cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos.
As operadoras somente poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, nas seguintes hipóteses: fraudes, por perda dos vínculos do titular e a pedido do beneficiário.
Fonte: ANS e Procon.
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