Empresas de planos de saúde ganham clientes, mas alegam prejuízos

Consulta médica: crescimento. |  Foto: Canva

A preocupação com a saúde e o receio de esperar muitos meses por consultas e exames pelo Sistema Único de Saúde (SUS) levaram  53.129 pessoas a ingressarem, em um ano, em um plano de saúde no Estado. 

Em todo o Brasil, foram 1.638.397 novos beneficiários.  A comparação é feita entre os meses de novembro de 2022 e 2021, com base nos dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Apesar do crescimento positivo de usuários, os planos de saúde alegam prejuízo operacional relacionado ao aumento nos custos.

Em novembro de 2021, eram 1.184.42  usuários em todo o Estado. No ano passado, até o mesmo período, 1.237.571.

O superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), José Cechin, observa que esse crescimento está ligado à pandemia. 

“As pessoas perceberam, de forma clara, a necessidade e utilidade de um plano de saúde. Esse crescimento começou ainda em junho de 2020. De lá para cá, houve um crescimento contínuo em todos os meses”.

A conscientização sobre o cuidado  com a saúde é um dos fatores  apontados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que ajudou o setor a crescer. 

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Ainda assim, os números fechados entre janeiro e setembro de 2022, segundo a associação, mostram que as operadoras de convênio médico-hospitalar tiveram um prejuízo líquido de R$ 3,4 bilhões.

A Abramge estima que as operadoras voltem a ter rentabilidade positiva em 2024. Em 2023, a expectativa é de que haja uma estabilização da queda, pois o reajuste dos planos individuais ou familiares de 2022 foi positivo para o setor, ao contrário de 2021, que foi negativo (- 8,19%).

Vera Valente: “Principal missão dos planos é ampliar o acesso à saúde” |  Foto: Dibulgação

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) aponta que 25% da população nacional é  coberta por planos médicos, porém  há espaço para crescimento. 

“A principal missão dos planos de saúde é ampliar o acesso à saúde no País, com sustentabilidade e segurança. Para isso, uma série de mudanças são necessárias”, explica Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

Ela pontuou: “Entre elas, está a modernização do marco regulatório do setor e o controle de custos em saúde, que recai sobre as mensalidades e acaba dificultando o acesso de parte da população aos planos”. 

Dez mil pedem consultas e internações pelo SUS

Mais de 10 mil pedidos de ações judiciais chegaram à Secretaria de Estado da Saúde (Sesa) durante o ano de 2022. Em 2021, o órgão recebeu 8.705 ações judiciais envolvendo direito à saúde.

Segundo a Sesa, em 2022 as principais causas de judicialização da saúde foram consultas (2.008 processos, que correspondem a 20% do total) e internação clínica (1.615 processos, que correspondem a 16% do total).

Houve ainda casos devido a   medicamentos (1353 processos,  correspondem a 13% do total), leitos em saúde mental (1.250 processos, que correspondem a 12%), cirurgias (1.073 processos, ou seja,  10%) e exames (604 processos, que dão  6% do total).

Dos processos recebidos nos anos de 2021 e 2022, 2.856 estavam ativos em 31 de dezembro de 2022. Os processos ativos são os que estão em procedimentos de cumprimento (compra ou contratação de serviço ou fase preparatória para cirurgias, por exemplo), os que estão sob recursos junto aos órgãos do sistema de justiça e os que possuem cumprimentos contínuos, entre outros, não significando que as demandas não serão atendidas.

Regiões

A Superintendência Regional de Saúde de Vitória é a região com mais judicializações em 2022: 3.793; segundo o Relatório de Prestação de Contas da Sesa. 

Em seguida vem a Superintendência Regional de Saúde de Cachoeiro de Itapemirim, com 1.494. Em terceiro lugar está a Superintendência Regional de Saúde de Colatina, com 1.079 processos e ocupando a última posição vem a Superintendência Regional de Saúde de São Mateus, com 353 ações.

Vaquinha para não ter de esperar

Com o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin de células B agressivo e em estado avançado,  o pai dos quíntuplos capixabas, o autônomo Jayme Reisen, de 39 anos, viveu um drama no começo deste mês.  

Ele teve um tratamento contra o câncer negado pelo plano de saúde e, por isso, iniciou uma vaquinha online para arrecadar o valor do tratamento, chamado CAR-T Cell.

Nas redes sociais, Jaime e a mulher, mãe das crianças, Mariana Mazzelli, 38, informou que, com a negativa do plano, entrariam na Justiça, mas que não poderiam esperar a decisão diante da gravidade do caso. 

O tratamento consiste em extrair células imunológicas do próprio paciente, modificá-las em laboratório e reintroduzi-las no organismo para que reconheçam e ataquem o tumor.

Mariana contou ontem, em suas redes sociais, que, após tratamentos anteriores, o autônomo não teve sucesso,  sentindo muitas dores,  e que nem mesmo morfina era capaz de aliviar. 

Foi, então, recomendado pelos médicos a terapia CAR-T Cell, com valor de R$ 2,5 milhões.  

“Procuramos pelo plano de saúde, mas ele foi informado que demoraria 60 dias para autorizar. Consegui o contato de um responsável pelo plano e veio a negativa, informando que o plano de saúde não cobriria, porque não está no rol da ANS, embora seja um procedimento aprovado pela Anvisa”, contou Mariana. 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é  que  estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos.

Com menos de uma semana, a família conseguiu arrecadar o valor de R$ 3 milhões. Após já ter iniciado o tratamento, o plano de saúde foi obrigado por liminar a fazer o tratamento, segundo Mariana informou em suas redes sociais, mas a família optou por seguir  de forma particular, já que ainda assim o plano poderia recorrer da decisão. 

 Ontem, Mariana prestou contas dos valores em sua rede social e informou o estado de saúde do marido.  “Jayme não tem previsão de alta e estamos fazendo uma escala, eu e minha sogra, para ficarmos com ele”.

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Crescimento

No âmbito nacional, o número de beneficiários de planos médico-hospitalares em novembro de 2022 chegou a 50,3 milhões. Houve crescimento de cerca de 1,64 milhão de beneficiários nos planos médico-hospitalares, em comparação a novembro de 2021, o equivalente a 3,3% de aumento. No comparativo entre novembro e outubro de 2022, o crescimento foi de 126 mil usuários.

Os planos coletivos, responsáveis por 82% do total de planos médico-hospitalares contratados, se dividem entre os empresariais – em geral, oferecidos pelas empresas a seus colaboradores – e os de adesão, pelos quais associações de classe  ofertam a seus associados.

Fonte: ANS, Abramge  e FenaSaúde.