Planos de saúde: entenda as mudanças de regras para autorização de tratamentos
Supremo estabelece critérios para que usuários tenham direito a procedimentos além dos que estão na lista da ANS
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na última quinta-feira, que os planos de saúde serão obrigados a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde que a solicitação do paciente cumpra alguns critérios.
Os ministros consideraram constitucional uma lei de 2022 que acabou com o rol taxativo da ANS, tendo o entendimento de que ele (que é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer), é “exemplificativo”.
Ou seja, funciona como referência mínima e admite a cobertura de procedimentos não listados.
A legislação de 2022 foi validada e a posição do presidente do STF, ministro Luís Roberto Barroso, prevaleceu: ele propôs cinco medidas que precisam ser cumpridas pelos pacientes para ter acesso à cobertura.
São elas: o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; e não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS.
Além disso, o tratamento precisa ter comprovação científica de eficácia e segurança, como também precisa ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Os ministros definiram ainda regras para a análise pela Justiça da cobertura fora do rol, ressaltando que ela não pode ser a primeira opção.
“O juiz só deve conceder a cobertura se ficar comprovado que o pedido foi feito ao plano de saúde e houve negativa, demora excessiva ou ausência de resposta”, comentou Pedro Stein, advogado pós-graduado em Direito Médico e Hospitalar.
“Assim, busca-se evitar a judicialização desnecessária e incentivar que as operadoras analisem os pedidos de forma adequada antes do caso ir parar no tribunal”, completou o profissional.
Para a advogada especializada em Direito Civil e CEO do SVMP Advogados, Dyna Hoffmann, a decisão busca equilibrar os direitos dos beneficiários com a viabilidade econômica das operadoras; evita que operadoras tenham obrigações superiores às do SUS, sem respaldo técnico; fortalece a segurança jurídica e reduz a judicialização excessiva.
FIQUE POR DENTRO
Mudanças
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos de saúde serão obrigados a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde que a solicitação do paciente cumpra alguns critérios.
O rol inclui mais de 3 mil serviços médicos, que vão de consultas, terapias, exames e cirurgias a medicamentos, órteses e próteses vinculados aos procedimentos.
Os ministros consideraram constitucional uma lei de 2022 com o entendimento de que o rol é exemplificativo, ou seja, funciona como referência mínima e admite a cobertura de procedimentos não listados.
Critérios
Foi decidido que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista ANS desde que sigam todos os cinco critérios em que o tratamento:
• deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente.
• não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol.
• não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS.
• deve ter comprovação científica de eficácia e segurança.
• deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Inclusão no rol
De acordo com Dyna Hoffmann, advogada especializada em Direito Civil, não atendendo aos critérios, o pleito (questão judicial) deve ser indeferido.
E, caso defira em sede liminar (urgência) o pedido, deverá comunicar à ANS sobre possível inclusão do tratamento no rol.
Além disso, Dyna disse que os juízes que se depararem com esse tipo de demanda deverão consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou especialistas antes de decidir sobre a cobertura fora do rol, não bastando a prescrição médica para garantir o deferimento do pleito.
Evitar judicialização excessiva
Os ministros também definiram regras em relação à análise da Justiça, sendo que a concessão judicial não pode ser a primeira opção procurada.
Deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.
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