Plano pode recusar cirurgia reparadora pós-bariátrica?
STJ decide que planos de saúde devem custear cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica
Ora, se a obesidade é uma patologia que o plano de saúde deve cobrir o tratamento, a cirurgia plástica reparadora também deve estar coberta pelo plano, pois constituem etapa final do tratamento de obesidade.
Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.
A primeira diz respeito à cobertura obrigatória pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de procedimento decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Já a segunda prevê que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-bariátrica, a operadora do plano de saúde pode recorrer à junta médica, formada para dirimir divergências técnico-assistenciais, desde que arque com os honorários dos profissionais, sem prejuízo do direito do beneficiário de recorrer à Justiça em caso de parecer desfavorável à indicação clínica, ao qual o julgador não se vincula.
Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde.
Segundo o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
Contudo, o ministro destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.
O relator também ressaltou que, embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.
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