“Crianças fantasmas” em golpe contra planos de saúde
Operadora notou várias incoerências, como sessão que era para ser de 1 hora durar 30 minutos e cobrança sem presença da criança
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Crianças que realizam terapia para transtornos do neurodesenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA), foram supostamente usadas como “pacientes fantasmas” em clínicas que ofertam a terapia ABA (análise do comportamento aplicada) no Espírito Santo. As fraudes foram descobertas pela Unimed Vitória.
Segundo o diretor de Provimento de Saúde da operadora, Alexandre Tironi, foi descoberto, por exemplo, que em uma cidade do interior do Estado, 80 crianças recebiam atendimento em uma clínica não credenciada pela operadora, já que na região não havia local que atendesse pelo plano de saúde.
Mas quando uma clínica credenciada à Unimed Vitória começou a prestar atendimento na localidade, apenas 40 crianças foram identificadas para receber o tratamento. “Fomos fazer a transição e identificamos que 40 crianças não existiam”.
Outro caso, citado por Alexandre, é de uma clínica na capital que foi descredenciada da operadora após auditoria apontar irregularidades.
“Identificamos que uma criança apresentava uma carga terapêutica muito alta, passando, em média, oito horas por dia na clínica, sendo que ela estava em idade escolar. Vimos pelos horários que eles alegavam ir à terapia, que a clínica nem estava em funcionamento”.
“Também fomos olhar a rede social da mãe, que tinha o perfil aberto, se a criança ia para escola e nas datas em que estavam viajando, as terapias também estavam sendo passadas”.
A operadora usou o serviço de georreferenciamento, que identifica onde as carteiras do plano de saúde estão sendo passadas, e 19 auditores foram colocados dentro da clínica para averiguar as irregularidades. “Notamos várias inconsistências, como sessão que era para ser de uma hora durar 30 minutos, duas crianças em atendimento com um profissional e cobrança de terapia sem a presença da criança”.
Agora, segundo o diretor, a operadora vai começar a estruturar o reconhecimento facial nas terapias para combate de fraude. Ele deixa ainda um alerta para que os pais não deixem a carteirinha da criança à disposição das clínicas.
“Já tivemos o caso de uma criança que foi viajar para o exterior e sua mãe ligou para a clínica para avisar sobre a ausência dela na terapia, mas a clínica falou que a mãe teria de deixar a carteirinha para manter os horários das sessões reservados. A mãe entrou em contato conosco, mas há famílias que não entendem que isso é uma fraude”, explicou Alexandre.
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