Pesquisa revela as piores falhas dos planos de saúde
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Ter um plano de saúde é uma das prioridades do brasileiro. Mas esse desejo pode se tornar uma dor de cabeça depois do contrato assinado.
Lentidão na marcação de consultas com especialistas, dificuldade e recusa do plano para autorizar exames, tratamentos e cirurgias e a demora no atendimento de urgência são as principais falhas do plano de saúde, na opinião dos usuários da Grande Vitória.
Em parceria com o jornal A Tribuna, o Centro de Pesquisas Rachid Mohamd Chibib, da Faculdade Pio XII, ouviu beneficiários de planos de saúde de Vitória, Vila Velha, Cariacica e Serra para saber o que eles acham do serviço prestado.
Dos entrevistados, 52,78% disseram que estão parcialmente satisfeitos e pedem mais agilidade nos processos. Marcar consultas com prazos mais curtos, tornar o processo para marcar consultas mais rápido e agilizar o processo para liberar exames, consultas e cirurgias são as principais pontos que os planos precisam melhorar, na opinião dos clientes.
“Os resultados da pesquisa mostram que o cliente está satisfeito com o serviço, mas faz ressalvas de que é necessário melhorar, principalmente na questão de consultas com especialistas. É necessário melhorar todos os dias e não furtar a necessidade dos pacientes”, avaliou o coordenador da pesquisa, o professor Robson Souza.
O diretor-presidente do Procon Estadual, Rogério Athayde, ressaltou que o consumidor tem o direito de reclamar da má prestação de serviço.
“Em 2019, o Procon-ES realizou 397 atendimentos relacionados a planos de saúde. Em 2020, já são 67 reclamações. Na maioria dos casos, houve a solução do problema”, disse Rogério.
O defensor público Phelipe França Vieira, da Fazenda Pública de Vitória, tem observado que a principal dificuldade é a negativa de procedimentos dos planos de saúde.
No Brasil, o cenário não é tão diferente, segundo a advogada e coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete. “A ideia de olhar para as reclamações não é focar no problema. É entender um pouco as causas. A reclamação dos consumidores é um termômetro”.
Resultado da Pesquisa
Fonte: Centro de Pesquisas Rachid Mohamd Chibib, da Faculdade Pio XII.
Maioria gasta até 40% da renda com mensalidade
Apesar de ser considerado quesito de prioridade por muitos, o plano de saúde ainda não é acessível para a maioria da população. Para aqueles que conseguem, o benefício pode se tornar uma despesa pesada no orçamento familiar.
De acordo com o levantamento realizada pelo Centro de Pesquisas Rachid Mohamd Chibib, da Faculdade Pio XII, em parceria com o jornal A Tribuna, 45,28% dos entrevistados gastam de 20 a 40% do que ganham com as mensalidades dos planos de saúde. Outros 5,28% dizem que a despesa consome mais de 50% da renda.
Somando os dois grupos, 50,56% dos entrevistados gastam mais de 20% do salário com plano de saúde. Além disso, a pesquisa mostrou que 7,5% já tiveram de pedir empréstimos para cobrir as despesas com o plano de saúde.
Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) a principal reclamação nos últimos anos quando o assunto é o plano de saúde são os reajustes abusivos.
“O reajuste passou a ser a principal preocupação. Vemos que a dificuldade agora é de permanência nos planos. O consumidor não está conseguindo pagar as mensalidades”, destacou a advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete.
Outro motivo são os reajustes abusivos. Em 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou uma pesquisa sobre judicialização na saúde suplementar, no âmbito do Programa Parceiros da Cidadania, para identificar os temas com maior frequência de reclamações. Reajuste de mensalidade está entre eles.
A advogada e professora de Saúde dos cursos da Fundação Getúlio Vargas (FGV) Maria Luisa Correia destacou que os idosos são, geralmente, os clientes que têm maior dificuldade no pagamento.
“Muitas vezes, esses reajustes causam grandes impactos econômicos, na qualidade de vida e saúde desse idoso. Por muitas vezes, ele precisa um defensor ou um advogado”.
Segundo a advogada Karina Rocha, é importante pesquisar bem o plano de saúde antes da contratação. “Observar se as reclamações são resolvidas e se é um plano efetivamente ativo no mercado. Tentar obter o máximo de informações sobre as coberturas e fazer constar tudo no contrato, antes de assinar”.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) destacou que deseja ampliar o acesso aos planos e, para isso, entende a necessidade de disponibilizar novos produtos que se encaixem nas prioridades dos consumidores.
Onde buscar ajuda
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras através da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta que tenta soluciona as demandas dos consumidores de maneira mais ágil.
A partir de uma reclamação registrada na ANS pelo site ou telefone, uma notificação automática é encaminhada à operadora responsável, que tem até 5 dias úteis para resolver o problema nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e 10 dias úteis para as demandas não assistenciais.
Se o problema não for resolvido, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa para a operadora. Em 2019, mais de 90% das reclamações foram resolvidas pela intermediação. Mas é importante que o usuário entre primeiro em contato com a operadora para buscar a solução do problema.
Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8 às 20 horas, exceto feriados nacionais, ou pelo site http://www.ans.gov.br/central-de-atendimento.
Procon
Os consumidores podem registrar reclamações no Procon Estadual, na Avenida Princesa Isabel, 599, Edifício Março, 9º andar, e na Unidade Faça Fácil, em Cariacica.
Fonte: Órgãos citados.
STJ vai decidir sobre reajustes
Diante de tantos processos por conta dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) está debatendo limites e parâmetros para um julgamento sobre o assunto.
A Corte convidou instituições que representam o consumidor e as operadoras de saúde para uma audiência pública sobre os reajustes por faixa etária em contratos coletivos de planos de saúde.
A advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete, explicou que a questão que será julgada pela Segunda Seção do STJ é a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária, além do ônus da prova do reajuste.
Será definido de quem será a responsabilidade para provar se um reajuste é justo ou abusivo em uma ação. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), pelo menos duas mil ações estão suspensas no País aguardando a decisão.
“As normativas ainda deixam muita margem para os aumentos acontecerem de forma abusiva na última faixa etária. Ao que parece, a ideia da operadora é de expulsar o idoso”, observa Ana Carolina.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) também participou da audiência pública e buscou demonstrar que o reajuste por mudança de faixa etária viabiliza entrada de novos beneficiários, promove segurança jurídica e dá sustentabilidade ao sistema.
“Foi demonstrado tecnicamente que não há diferença entre reajuste por faixa etária de planos individuais e coletivos. Ambos são regidos pelo princípio do mutualismo e pelo pacto intergeracional determinado pelas faixas etárias”, disse a diretora executiva da Fenasaúde, Vera Valente.
Clínica popular vira opção
Seja por dificuldades no atendimento, na marcação de consulta ou no pagamento das mensalidades, 14,72% dos entrevistados pela pesquisa do Centro de Pesquisas Rachid Mohamd Chibib, da Faculdade Pio XII, em parceria com o jornal A Tribuna, já pensaram em abandonar o plano de saúde para aderir a clínicas populares ou ao Sistema Único de Saúde (SUS).
“Tenho ouvido muita gente relatar que está usando as clínicas populares e aprovando o serviço. É preciso pesquisar bem e buscar referências, mas pode ser uma boa opção ao plano de saúde”, observou o professor e coordenador da pesquisa, Robson Souza.
A auxiliar administrativo Adriana Silva, 37, teve um plano de saúde por 10 anos, mas, depois que se desligou a empresa, ficou muito caro manter o plano particular. Como no SUS a espera é muito grande, ela optou pelo serviço das clínicas populares.
“Estou satisfeita. Consigo o atendimento quando preciso, da forma que preciso e bem rápido”, disse.
Facilidade de acesso a especialistas e valores mais acessíveis são o que tem atraído cada vez mais pacientes às clínicas populares, segundo o diretor da Acesso Saúde, Roberto Fanti Neto.
“Do primeiro para o segundo semestre do ano passado, notamos um crescimento substancial na quantidade de clientes nas unidades da clínica”, destacou.
Ações contra planos e SUS chegam a 11.587 no Estado
Os serviços de saúde são um direito do brasileiro. Sendo eles pagos, oferecidos pelos planos de saúde, ou de graça, quando é fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Quando o cidadão acha que esse direito não está sendo respeitado, cabe aos juízes decidirem o que deve ser feito.
No Espírito Santo, ações contra planos de saúde e SUS já somam 11.587 processos em tramitação, segundo dados do Tribunal de Justiça do Espírito Santo. Em novembro de 2019, eram 3.943 processos com solicitações aos planos de saúde. Já contra do SUS, as ações com pedidos de internações, cirurgias e medicamentos em tramitação até a última semana somaram 7.644 processos.
“A judicialização da saúde é um sintoma, não é um problema. Ela mostra que tem alguma coisa acontecendo tanto no mercado da saúde suplementar quanto no âmbito de políticas públicas de saúde. A questão é que muitas vezes são tratados como uma coisa única, quando na verdade são fenômenos muito diferentes”, destacou a advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete.
Advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados e pesquisador da Universidade de São Paulo (USP) sobre planos de saúde, Rafael Robba acredita que a judicialização da saúde é consequência de falhas e omissões dos planos, do governo e de órgãos de fiscalização.
“A judicialização é consequência de algo que não funcionou antes. As políticas públicas relacionadas à saúde suplementar têm falhas e omissões que levam o usuário a buscar o Judiciário”, destacou.
O pesquisador explica que grande parte dos processos contra planos de saúde são negativas de procedimento, o que mostra uma defasagem na atualização das tecnologias do rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde.
Para o defensor público da 3ª Defensoria da Fazenda Pública de Vitória Phelipe França Vieira, a judicialização da saúde é um tema de gestão. “A expressão 'judicialização' se tornou confortável para dizer que o judiciário está errado e a administração está tomando uma postura correta. Só que essa expressão demonstra um êxodo administrativo de gestão da saúde”.
A advogada Karina Rocha destaca que tribunais estão em contato com os centros de mediação e soluções de conflitos para tentar resolver os processos com acordos.
Nova câmara para evitar processos
O governo do Estado quer criar uma câmara voltada a tentar fazer acordo e resolver problemas no Sistema Único de Saúde (SUS), antes que a reclamação chegue à Defensoria Pública, ao Ministério Público ou ao Tribunal de Justiça.
De acordo com o assessor jurídico da Secretaria de Estado da Saúde (Sesa), Edson Pistori, a ideia é que os pacientes tentem resolver os problemas administrativamente para evitar as ações na Justiça.
“Com um conjunto de estudos internos da Sesa, estamos tentando viabilizar a construção de um ambiente de mediação prévia. Uma câmara que a pessoa possa consultar administrativamente para que a gente mesmo resolva”, disse.
Segundo ele, a intenção é que o serviço comece a funcionar e reduza a quantidade de processos.
“As ações judiciais do Estado em 2015 eram um pouco mais de 7 mil. Em 2019, fechamos com mais de 14 mil ações, mais que o dobro no período de quatro anos”.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) acredita que para diminuir o número de processos é preciso alterar a dinâmica do setor de saúde suplementar.
“Este cenário de judicialização da saúde não é interessante para ninguém. Para tentar conter a judicialização desnecessária, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) tem se empenhado no estabelecimento de núcleos de apoios técnicos nos principais tribunais do País”, destacou a Abramge, em nota.
Investimento em cuidado integral
Para tentar melhorar o acesso a especialistas e diminuir os custos para o paciente, os planos de saúde estão investindo na gestão integral de saúde com médicos generalistas.
Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) destacou que é preciso alterar a dinâmica do setor de saúde suplementar para tornar o acesso mais racional, sem desperdícios e mais eficiente.
“O cidadão precisa compreender a importância de concentrar suas consultas em um médico de família, profissional de saúde generalista, que o orientará adequadamente sobre a necessidade de procurar determinado especialista ou de comparecer a um pronto-socorro”, destacou a Abramge.
A diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), Vera Valente, disse que a entidade propõe atualizar algumas regras e defende a possibilidade de oferecer novas modalidades de cobertura, mais aderentes às necessidades e capacidades financeiras dos usuários.
A Unimed Vitória disse que também investe no cuidado integral de saúde. “A meta é garantir um atendimento cada vez mais integrado, e ainda mais comodidade, rapidez, alta resolutividade e qualidade”.
A Unimed Sul Capixaba informou, em nota, que atua em várias frentes buscando atender com agilidade e manter a satisfação dos clientes. “A cooperativa não obteve qualquer autuação, em 2019, no NIP (Notificações de Intermediação Preliminar)”, destacou.
A MedSênior afirmou que investe em infraestrutura e tecnologia para oferecer melhor atendimento aos clientes, o que tem dado resultados positivos, segundo destacou em nota.
“A facilidade de acesso à lista de prestadores de serviços credenciados ao plano de saúde (por exemplo: médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, hospitais, laboratórios e outros) tem a aprovação de 81,3% dos beneficiários”.
A Samp disse que está realizando uma série de investimentos para melhorar a prestação de serviços e a satisfação dos clientes, como novas clínicas e programas.
Agência avalia 215 propostas para novos procedimentos
As empresas de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atualizado a cada dois anos.
Atualmente, o rol está em atualização, processo que foi iniciado em dezembro de 2018 e devem entrar em vigor em janeiro de 2021.
De acordo com a ANS, estão ocorrendo as reuniões técnicas para análise das 215 propostas de novos procedimentos e tecnologias sugeridas na primeira etapa de consulta à sociedade e consideradas elegíveis.
“Nesses encontros, estão sendo apreciados os seguintes aspectos: evidência clínica, avaliação econômica e impacto orçamentário das propostas encaminhadas. A nova lista de cobertura mínima dos planos de saúde, portanto, deverá entrar em vigor em janeiro de 2021”, destacou a ANS, em nota.
Para a advogada e professora de Saúde Maria Luisa Correia, o Rol de Procedimentos básicos deveria ser atualizado com espaço de tempo menor. “Dois anos causa um descompasso muito grande entre a atualização e as tecnologias que são incorporadas aos tratamentos de saúde”.
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