Vinte maiores queixas contra os planos de saúde
Principal insatisfação é quanto à cobertura das operadoras, segundo a ANS. Este ano, 23.406 queixas sobre este tema foram registradas
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Coberturas, contratos e regulamentos, mensalidades e reajustes estão entre os 20 temas com maiores reclamações contra os planos de saúde no País, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em relação à cobertura (autorizações prévias, franquia, coparticipação e outros), as queixas correspondem a 23.406 somente neste ano. Sobre contratos e regulamentos, as maiores reclamações são referentes às suspensões e rescisões contratuais: 6.005 ao todo.
Já no que se refere a mensalidades e reajustes, as mensalidades e contraprestações pecuniárias (pagamentos periódicos feitos pelo contratante) têm um total de 2.732 reclamações.
“Quando o cidadão precisa fazer um exame que está no rol da ANS e não pode aguardar a autorização do plano de saúde, ele paga o exame e depois pede o reembolso. Há uma burocracia imensa para ter assegurado um direto que já está em contrato”, afirma Clenir Avanza, presidente da Associação Brasileira de Advogados de Saúde, presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES.
Clenir, que também é membro da Comissão de Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) no Tribunal de Justiça do Estado (TJ-ES), afirma que a burocracia é outro fator que causa insatisfação e dificuldades para os usuários.
Desde 2018, a ANS criou o Índice Geral de Reclamações (IGR), que contabiliza as queixas de consumidores sobre as operadoras de planos de saúde recebidas nos canais de atendimento da Agência.
O cálculo do índice é feito de maneira que quanto menor o número do IGR, maior é a satisfação do beneficiário com a operadora.
Em 2018, o IGR era de 15,5, saltando para 44,8 nos quatro primeiros meses deste ano. Em 2019 o IGR foi de 21,5; 2020 (24,1); 2021 (30,2); 2022 (37).
Com relação ao aumento no número de reclamações, a ANS informa que não tem como afirmar os motivos, mas pode supor que estejam relacionados a questões como: “aumento do número de beneficiários; grande percentual de resolutividade da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)”.
Assim, destaca a ANS, tendo em vista que a partir do ano de 2019 o número de reclamações recebidas pela ANS cresceu substancialmente, consequentemente o IGR.
Demora para atualizar rol da ANS
A maior parte dos contratantes de planos de saúde no Estado hoje ganha entre dois a três salários mínimos (R$ 2.640 a R$ 3.960) e a pediatria e obstetrícia têm maior procura por atendimento, de acordo com o advogado, consultor e especialista em Direito Médico e da Saúde, Décio Cruz Oliveira.
“O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualizado anualmente. Por exemplo, se surge um procedimento novo este ano, não significa que ano que vem ele estará no rol. Pode demorar até cinco anos para ser incluído. Deveria ser atualizado a cada seis meses, ou até menos”, afirma.
Presidente da Associação Brasileira de Advogados de Saúde e presidente da Comissão de Direito Médico da OAB-ES, Clenir Avanza destaca que há planos em que o atendimento é mais demorado que no Sistema Único de Saúde (SUS).
“As pessoas esperam tanto quanto no SUS. O atendimento é muito ruim. Se você olha a realidade do atendimento de crianças e idosos, a fila é enorme. Quem tem mais de 60 anos paga quase R$ 2 mil de plano. Como um idoso que recebe R$ 1.320 de aposentadoria vai pagar?”, questiona.
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Clenir Avanza, que também é integrante da Comissão de Saúde do Conselho Nacional de Justiça no Tribunal de Justiça do Estado, destaca que é responsabilidade do Estado prover a saúde, por meio do SUS, mas a Constituição Federal também autoriza a saúde suplementar.
Fraudes para reembolsos e alta demanda, diz associação
A alta demanda por terapeutas e terapeutas ocupacionais pode ocasionar a demora para usuário de planos de saúde em conseguir agendar consultas, de acordo com o superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais.
“Existem operadoras que estão abrindo até duas clínicas por mês. E precisa de terapeutas para treinar os novos profissionais”, diz.
Em relação aos reembolsos feitos aos usuários de planos de saúde, Marcos Novais afirma que o volume de fraudes aumentou muito, elevando o tempo para a análise da documentação dos pacientes.
“Na prática, em 2022, foram R$ 10,9 bilhões em reembolsos e mais da metade é fraude. É um recurso que poderia ser utilizado para custear o tratamento de doenças raras, por exemplo”, observa.
O superintendente executivo afirma que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualizado diariamente.
“Precisamos estudar melhor este setor. Basta submeter (um medicamento). No máximo em seis meses é incorporado. Mas a agência está gastando no máximo quatro meses”, afirma.
Entre as práticas fraudulentas, estão recibos irregulares e clínicas e laboratórios que pegam login e senha dos pacientes para pedir reembolso perante operadoras de planos de saúde.
No último dia 15, a juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª vara Cível de São Paulo, proibiu tal prática, de acordo com o site Migalhas.
Segundo a magistrada, a prática ilegal era realizada pelos seguintes meios: solicitação de exames sem qualquer relação com o quadro clínico, apropriação de login e senha dos beneficiários para solicitar reembolsos pelo preço máximo da tabela contratual e ausência de prévio pagamento.
Além disso, a juíza notou que o perigo da demora seria notório, pois os reembolsos solicitados irregularmente, além de gerarem prejuízo à massa dos beneficiários, ainda sujeitam as operadoras às “injustas pontuações” na ANS.
Assim, determinou que os estabelecimentos se abstenham de solicitar login e senha dos pacientes ou de realizar pedido de reembolso em nome deles, sob pena de multa de R$ 50 mil por cada descumprimento.
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