Plano de saúde do ES condenado após negar transplante

Uma paciente com leucemia deverá ser indenizada em mais de R$ 9,5 mil após uma operadora de plano de saúde negar a ela o direito a uma cirurgia de transplante de medula óssea dois dias antes do procedimento. As informações são do Tribunal de Justiça do Estado (TJES).

O caso aconteceu em 2018. Segundo o TJES, a paciente estava há 10 meses realizando sessões de quimioterapia e o médico indicou que ela fizesse o transplante de medula.

A mulher encontrou uma doadora 100% compatível no município de Jaú, em São Paulo e, após não conseguir fazer contato com a operadora, foi para a cidade junto com sua irmã para realizar a cirurgia, negada dois dias antes pela operadora. 

A advogada Mariana Scaramussa explica que o paciente deve reunir uma quantidade de provas que comprovem a negligência da operadora do plano de saúde |  Foto: Divulgação

Entretanto, especialistas afirmam que a empresa foi negligente. “A operadora tem como obrigação cumprir e atender o que está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse caso, a prevalência é do direito à vida e a empresa não pode tomar decisões em detrimento disso”, afirma a advogada Kelly Andrade.

Segundo a especialista em Direito na Saúde Flávia Milanezi,  os pacientes devem procurar seus direitos na Justiça. Aqui no Estado, segundo ela, a Justiça tem sido rápida e os planos de saúde têm acatado as decisões judiciais.

"O paciente pode exigir o dano moral, pois um problema de saúde causa  abalo psicológico. Caso ela tenha arcado com algum valor para a cirurgia, ela também pode exigir o dano material posterior. Já o dano estético pode ser analisado posteriormente, dependendo do caso, caso a cirurgia tenha sido malfeita".

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De acordo com a especialista em Direito do Consumidor Mariana Scaramussa, nesses casos o paciente deve reunir uma quantidade de provas que comprovem a negligência da operadora do plano de saúde.

"Ele deve juntar os gastos, tanto aqueles específicos do tratamento quanto viagens e outros que possam ser abarcados pelo processo. Para tanto, é importante ter em mãos as notas fiscais, cópias dos exames, laudos médicos e tudo o que prove a consequência gerada por não cobrir o procedimento médico".

Alegação

A operadora do plano de saúde alegou à Justiça que a cirurgia não era adequada. Procurados pela reportagem, os advogados de acusação e defesa não quiseram dar entrevista. Já a empresa responsável não quis comentar, por ser uma ação judicial em trâmite.

SAIBA MAIS

Entenda o rol da ANS

• Um projeto que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e exames não previstos na lista da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) foi aprovado no Senado em agosto do ano passado.
• Entretanto, o Superior Tribunal Federal (STF) decidiu em dezembro que a interpretação do rol de procedimentos da ANS deve ser taxativo, ou seja, o que estiver fora da lista não deve ser considerado.
• No caso deste  processo, o transplante de medula óssea está previsto no rol da ANS, portanto deveria ter sido acatado pela operadora do plano de saúde, segundo especialistas.

Como recorrer

• Especialistas analisam que pacientes podem buscar a Justiça comum por meio de ação ordinária ou um mandado de segurança, ou um juizado especial. 
• O paciente que se sentir lesado deve procurar um advogado para orientações e reunir uma quantidade de provas que comprovem a negligência da operadora do plano de saúde.
• Entre elas, gastos com medicamentos, deslocamentos ou viagens, alimentação, hospedagens em casos de procedimentos fora de seu Estado ou município de origem, notas fiscais, cópias dos exames, laudos médicos e outros documentos que comprovem as consequências geradas pela negligência da operadora.
• Segundo especialistas, a indenização em casos como este pode chegar a até R$ 100 mil.

Fonte: Pesquisa AT e especialistas consultados pela reportagem.