STJ pode restringir tratamentos e medicamentos cobertos por planos

Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga, nesta quarta-feira (23), recursos que podem restringir a cobertura de planos de saúde. Grupos de pacientes e de mães de crianças com deficiência temem a interrupção de tratamentos caros concedidos por via judicial e planejam um protesto na sede da Corte em Brasília. Já as operadoras dos planos reivindicam segurança jurídica para viabilizar financeiramente a manutenção do serviço

O julgamento previsto para hoje pode definir se a lista de tratamentos e remédios coberta pelos planos, que é estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa. O rol de procedimentos estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser fornecida pelos planos.

Consumidores reclamam que essa lista não é suficiente e que muitos tratamentos necessários acabam não sendo contemplados. Só em 2019 ocorreram 112.253 demandas judiciais de direito do consumidor envolvendo planos de saúde. No total, o Brasil tem cerca de 48 milhões de beneficiários desses convênios.

DIFERENÇAS

Na interpretação exemplificativa, a lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde contém alguns itens, mas as operadoras também devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável. Isso tem feito com que famílias recorram à Justiça para que o direito à cobertura pelo plano seja garantido.

No caso da interpretação taxativa, os itens descritos no rol de procedimentos seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial.

A indefinição apresentada pelo STJ entre as diferentes interpretações motivou a abertura dos embargos de divergência que serão julgados hoje.

Esses recursos têm como objetivo uniformizar a jurisprudência interna do Tribunal. Assim, a característica taxativa ou exemplificativa do rol da ANS deverá ser definida pela Corte, causando uma jurisprudência sólida que deve afetar todas as próximas decisões sobre o tema, e quem já emitiu liminar para obrigar os planos de saúde a estenderem sua cobertura.

O ministro do STJ Luis Felipe Salomão, relator do caso, em julgamento da 4.ª turma em 2019, votou a favor da taxatividade do rol, argumentando que considerá-lo exemplificativo restringiria a livre concorrência das operadoras de planos de saúde e dificultaria "o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população".

No entanto, ele sinalizou que pode haver excepcionalidades, como no caso de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer ou medicamentos administrados durante internação hospitalar. No voto, declarou que podem existir situações pontuais em que o Juízo determine o fornecimento de certa cobertura que constate ser imprescindível.

Por outro lado, em 2021, a 3ª turma do STJ teve um posicionamento distinto, considerando o rol como exemplificativo No recurso, relatado pela ministra Nancy Andrighi, destaca-se: "A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir".

IDEC

Para a coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete, a definição do rol da ANS como taxativo vai "gerar um risco muito grande de os planos de saúde negarem coberturas necessárias e de efetividade comprovada".

Além disso, Navarrete afirma que o próprio rol não se baseia apenas na efetividade dos tratamentos para os pacientes, mas também na lucratividade das empresas.

"Ou seja, não entra qualquer tecnologia que seja boa ou custo-efetiva. Ela também não pode ser muito cara. E isso coloca o rol em situação de equilíbrio muito difícil." A coordenadora também considera como inválido o argumento de desequilíbrio econômico da parte dos planos de saúde. "Esse entendimento é assim há pelo menos dez anos e isso não gerou colapso."

Além disso, segundo uma das advogadas do caso em julgamento, Caroline Salerno, pessoas com deficiência estarão entre as principais afetadas. "Além de abordar a questão do rol, (o julgamento) deveria ser analisado na perspectiva da proteção à pessoa com deficiência, nesse microssistema jurídico que é mais sensível e vulnerável", alega.

O impacto é considerável ainda entre pacientes com doenças graves, como câncer ou epilepsia.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que a consideração do rol da ANS como exemplificativo é desafiadora e cria um ambiente de judicialização que impossibilita a previsibilidade na atuação das operadoras.

"Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque."

A Unimed, parte de uma das ações, declarou que "a definição clara das coberturas obrigatórias, de forma taxativa, garante segurança jurídica aos contratos e evidencia direitos e obrigações na relação entre beneficiários e operadoras".

O professor de Direito Administrativo da Uerj Gustavo Binenbojm também defende um rol taxativo. Para ele, a judicialização dos casos é uma "falsa solução", porque cria um desequilíbrio para os planos, favorece apenas as pessoas que vão à Justiça e acarreta em um reflexo nos preços.

"A melhor solução seria uma que respeite o equilíbrio dos valores da segurança jurídica e do respeito aos contratos de um lado, e do acesso à saúde de ponta do outro lado", afirma. Ele considera que casos como os que vão para a Justiça hoje deveriam ser objeto de consideração por parte da ANS, durante a atualização semestral do rol.

Mães

Dezenas de mães planejam se acorrentar na frente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesta quarta-feira para pressionar a Corte. A mobilização é comandada pelo Instituto Lagarta Vira Pupa, uma rede de apoio para mães, famílias e pessoas com deficiência.

Andréa Werner, fundadora do Instituto, afirma que o objetivo é evitar que a Corte determine que o rol é taxativo e os planos de saúde só são obrigados a atender procedimentos ou tratamentos previstos por ele. "Pessoas com doenças crônicas, diabete e deficiências, além de idosos, vão ser as mais afetadas."

Uma das manifestantes que estarão no protesto é a advogada Vanessa Ziotti, mãe de trigêmeos dentro do espectro autista e diretora jurídica do Lagarta Vira Pupa. Vanessa conta que seus filhos foram diagnosticados com autismo em 2019, quando eles tinham 1 ano e meio. Segundo ela, as terapias recomendadas pelos médicos chegariam a custar R$180 mil para os três e não estavam totalmente previstas no rol da ANS. Assim, ela entrou na Justiça e conquistou uma liminar que permitiu que os filhos pudessem receber o tratamento nos últimos três anos.

As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.