Justiça decide nesta quarta-feira se plano pode negar tratamento
STJ vai julgar se é abusiva a cláusula que restringe a cobertura de plano de saúde apenas a procedimentos do rol da ANS
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga nesta quarta-feira (08), o que de fato pacientes têm direito legal quanto aos procedimentos obrigatórios dos planos de saúde.
A ação é decorrente do pedido feito por uma seguradora. Ela recorre de uma decisão que a obrigou a pagar por um tratamento que não estava previsto na lista de procedimentos obrigatórios, gerida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A operadora alega que o entendimento da lista deve ser “taxativo”, ou seja, que ela deve ser seguida à risca, sem incluir novos protocolos.
A advogada do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Paullelli, afirma que hoje o entendimento da lista é “exemplificativo”. Isso significa que existe um mínimo de exames, procedimentos e medicamentos que os planos de saúde devem oferecer aos pacientes.
“As operadoras devem garantir o patamar mínimo obrigatório pela ANS, além daquilo que o médico prescrever ou indicar ao consumidor, desde que seja seguro, eficaz e que tenha reconhecimento científico. É muito comum consumidores acionarem o judiciário para buscar tratamentos mais caros que as operadoras negam”, pontua.
Para a especialista em Direito da Saúde Flávia Grecco Milanezi, caso ocorra a mudança no entendimento, a perda será grande, especialmente para quem precisa de tratamentos mais caros.
“Se o rol taxativo for aprovado, o paciente poderá ficar à mercê das operadoras, tendo que arcar com custos muitos caros. Nós não sabemos quais tecnologias são necessárias para um procedimento e o quanto são caras, por exemplo. Só vamos saber o que vai ser negado quando precisarmos do plano”.
Para Paulelli, o julgamento também interfere na soberania do trabalho dos médicos. “É a autoridade sanitária que tem competência para avaliar qual o melhor tratamento. Limitar esse trabalho do médico coloca a situação do consumidor em risco”.
Defensora do rol taxativo, a diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente, afirma que caso o STJ mantenha o entendimento, vai inviabilizar qualquer ação dos planos de saúde.
“Se lançam um medicamento muito caro para uma doença, o médico pode acabar indicando algo que não é possível uma operadora pagar. Não se pode vender um produto às escuras”.
Fique por dentro
Impasse: Um julgamento na Justiça, marcado para amanhã, pode dar novos rumos a um impasse que se arrasta por anos entre consumidores e planos de saúde.
Pais de crianças autistas temem fim de tratamento
Psicopedagoga e fundadora do grupo Força Azul Espírito Santo, que apoia pais de autistas, Bárbara Campos Fernandes, de 39 anos, revela estar preocupada com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A principal angústia dela, que é mãe dos gêmeos Davi e Luca, de 7 anos, é de uma possível redução de serviços, como terapias voltadas para crianças autistas.
“Mesmo sendo exemplificativo, o médico acaba não sendo ouvido. Às vezes uma criança tem direito a duas sessões de terapia e o plano cobre apenas uma. Se o STJ definir a lista como taxativa, o que já temos dificuldade de conseguir vai só piorar e as operadoras vão cobrir apenas o que quiserem”, disse ela ao lado do marido, Thiago de Amorim Fernandes.
Advogada do Programa de Saúde do Idec, Marina Paullelli afirma que o julgamento do STJ pode afetar todos os usuários de planos de saúde. “Em especial, consumidores com tratamentos em curso, como pessoas com câncer ou doenças crônicas, por exemplo”.
Entenda a ação
A ação decorre de um pedido feito por uma seguradora, empresa responsável por oferecer os planos de saúde.
A empresa recorreu de uma decisão que a obrigou a pagar por um tratamento que não estava previsto na lista de procedimentos obrigatórios, gerida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A operadora alega que o entendimento da lista deve ser “taxativo”, ou seja, que ela deve ser seguida à risca, sem incluir novos protocolos.
Como é atualmente
O entendimento sobre a lista da ANS é “exemplificativo”, ou seja, existe um mínimo de exames, procedimentos e medicamentos que os planos de saúde devem oferecer aos pacientes, além daquilo que o médico prescrever ou indicar ao consumidor, desde que seja seguro, eficaz e que tenha reconhecimento científico.
Como pode ficar
Segundo especialistas, caso o rol “taxativo” tenha julgamento favorável no STJ, os planos de saúde terão maior liberdade para decidir o que irão ou não cobrir em relação aos tratamentos e procedimentos realizados por seus clientes.
Além disso, especialistas também consideram que a decisão interfere na atuação dos médicos que, atualmente, podem sugerir tratamentos, medicamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da ANS, mas que sejam considerados seguros, eficazes e de reconhecimento da comunidade científica.
Fonte: Especialistas consultados.
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