Justiça obriga planos de saúde a pagar indenização no ES

O advogado Renato Antunes atuou no caso de um menino que teve terapia para Transtorno do Espectro Autista negada e a família entrou na Justiça e ganhou |  Foto: Leone Iglesias/AT

Ter um plano de saúde nem sempre é garantia de atendimento adequado. Há pacientes que  recebem negativas de procedimentos e tratamentos e, por isso, estão recorrendo à Justiça para resolver a situação.

Um desses casos  é o de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista que teria, por meio dos seus pais,  buscado junto à operadora de plano de saúde a cobertura para o tratamento de terapia com  método ABA. 

O plano de saúde havia negado, mas o Tribunal de Justiça do Espírito Santo determinou a cobertura do tratamento,  além de indenização.

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O juiz da 1ª Vara Cível de Vila Velha constatou que a conduta da operadora foi abusiva ao recusar o fornecimento do tratamento sob argumento de que inexiste previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, sendo assim, condenou o plano de saúde a custear o tratamento e, ainda, R$ 3 mil  por danos morais.

O advogado Renato Antunes, sócio do escritório Cavalcanti Neto,  atuou no caso e explica que o processo foi ingressado na Justiça há quatro anos. 

“Na época ele tinha seis anos e logo no início do processo pedimos uma liminar provisória para que, de imediato, o plano de saúde custeasse o tratamento, e o pedido foi deferido. Agora, o juiz confirmou a liminar, por meio da sentença, determinando que o plano de saúde cubra o tratamento recomendado pelo médico do menor”, explicou.

Outro problema que usuários de planos de saúde enfrentam, segundo a advogada sanitarista Clenir Avanza, é a demora na liberação de exames. 

Clenir, que é presidente da Comissão de Direito Médico da  Ordem dos Advogados do Brasil - Seccional Espírito Santo (OAB-ES),  aponta que as operadoras estão levando de 10 a 20 dias para liberar exames.

“Quando um médico pede determinado exame, tratamento ou medicamento, não cabe ao plano de saúde analisar se vai conceder ou não, principalmente nos tratamentos e exames que constam no rol  que foi contratado pelo usuário”, destaca.

O outro lado

Garantia de cuidados

Por nota, o plano de saúde condenado a  custear a terapia ABA para tratamento do menor com  espectro autista, além de ter de pagar R$ 3 mil por danos morais, respondeu que “preza por garantir o melhor cuidado e atendimento aos seus beneficiários”. Disse ainda que “cumpre rigorosamente todas as determinações contratuais estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e pela Justiça”. Já a FenaSaúde informou que não representa a operadora.

FIQUE POR DENTRO

Cobertura

A Agência Nacional de Saúde (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano.

O advogado Renato Antunes destaca que no caso  de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que conta é a recomendação médica.

Negativas

Em caso de negativa de algum tratamento, exame ou medicamento, o advogado Renato Antunes aconselha a procurar um advogado para que se busque o judiciário, porque, segundo ele, qualquer negativa é uma ilegalidade, passível de intervenção do judiciário e, inclusive, de indenização por danos morais.

O advogado Eduardo Sarlo esclarece, porém, que tratamentos de beleza e emagrecimento, além de aplicação de botox, não são cobertos pelos planos. 

 Fonte: Agência Nacional de Saúde (ANS) e especialistas consultados.